Seu paciente idoso vai se operar, ele é frágil? Como posso saber ?Se for Frágil o que implica na cirurgia?
O conceito de fragilidade é amplo e tem várias formas de se avaliar por tabelas e critérios que na prática são difíceis de serem aplicados nas consultas regulares do dia a dia, principalmente em consultas em pré operatórios, um profissional clínico, ou cardiologista, que se deparem com esta questão passam pela dificuldade prática do diagnóstico de fragilidade(Síndrome de fragilidade) e suas consequências nas tomadas de decisões, vamos deixar aqui uma tabela simples, mas não simplista, que ajuda a classificar o paciente com vulnerabilidade e potencial fragilidade, segue abaixo:
Por ser uma escala visual, e não utilizar os testes de força e marcha, ela define melhor critérios de vulnerabilidade, mas funciona muito bem para entender que o idoso estaria sobre o risco da fragilidade piorando seu prognóstico cirúrgico.
Não há validação ainda para o português, mas fizemos uma livre tradução da escala, vejamos:
Escala visual de fragilidade
1. Muito "enxuto"- Pessoas que são robustas, ativas, energéticas e motivadas.Estas pessoas se exercitam regularmente.Estão entre os mais fisicamente melhores da sua idade. |
7.Severamente frágil- completamente dependente de cuidados pessoais, de qualquer tipo físico ou cognitivo.Ainda assim estão estáveis e não apresentam risco alto risco de morrer(em 6 meses) |
2 .Bem-Pessoas que não tem sintomas ativos de doença, mas estão com menos saúde física que o 1.geralmente se exercitam com menos intensidade ou de forma ocasional, irregular. |
8.Muito severamente frágil- completamente dependente, se aproxima do final de vida.Tipicamente não se recuperam mesmo depois de um agravo menor, uma doença física menor |
3 .Em bom tratamento- pessoas cujo problema médico encontra-se controlado, mas não são rotineiramente ativas além do que andar na sua rotina do dia a dia |
9.Paciente terminalmente doente- pessoas em fase final de vida, com expectativa de vida menor que 6 meses, que não esteja classificado como frágil de outra forma |
4.Vulnerável- ainda não dependentes de terceiros para suas atividades diárias mas os sintomas limitam as atividades. Uma queixa comum é estar fadigado, cansado ao longo do dia |
Escore de fragilidade nas pessoas com demência O grau de fragilidade corresponde ao grau de demência- Forma demência leve- esquece eventos mais recentes embora se lembre do evento, repete a mesma pergunta/história e apresenta recolhimento/isolamento social Forma moderada de demência- memória imediata está bem comprometida, mesmo ele se lembrando bem do passado, pode fazer o cuidado pessoal se lembrado Forma severa- não consegue realizar o cuidado pessoal se não for com ajuda
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5.Fragilidade leve. Estas pessoas tem uma lentidão perceptível e precisam de ajuda em alguma das AIVDS(finanças, transporte, trabalho doméstico mais pesado e manuseio de medicações), geralmente não conseguem sair de casa sozinhos, ir fazer compras, realizar a preparação de alimentos ou trabalho doméstico, nem um destes o faz sozinho, precisa de ajuda |
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6.Moderadamente frágil- pessoas precisam d e ajuda em todas a atividades fora de casa.Em casa tem problemas como dificuldade de subir escadas, necessitam de ajuda com banhos, e precisam de alguma assistência com o se vestir |
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Uma vez dado o diagnóstico, ainda não temos consenso na literatura de como melhor tratar a Síndrome de Fragilidade, bem como conjugar melhor a fragilidade com o risco operatório, não somente mortalidade, mas de morbidade, onde possa agravar a fragilidade já existente, com perda potencial maior da autonomia ainda preservada vigente, sem que melhore qualidade de vida como benefício do procedimento.
Dados mais recentes da literatura apontam que mesmo cirurgias consideradas de baixo estresse, como um reparo de hérnia inguinal ou uma cistoureteroscopia, podem contribuir para perdas no escore de fragilidade basal piorando a morbidade do paciente idoso, levando a resultados diversos e reversos a expectativa do paciente e familiares.
Importante considerar qual o objetivo do procedimento cirúrgico, se seria prolongar a vida, melhorar os sintomas, permanecer independente ou manter a qualidade de vida?
A melhor resposta quando diagnosticado fragilidade é perguntar ao paciente o que é mais importante para ele, mantendo uma decisão compartilhada sobre os objetivos, desejos, expectativas e resultados que podem ser obtidos com o procedimento proposto, atendendo a demanda esperada nos quesitos expostos acima.
Assim, por exemplo, um paciente idoso que apresente uma hérnia inguinal importante, que seja frágil e que as dores da hérnia o mantenho com baixa qualidade de vida, poderá aceitar alto risco de mortalidade, ou morbidade, se o reparo cirúrgico da hérnia tiver potencial de aliviar a dor e permitir que o paciente volte a ter qualidade de vida.
Referência
Shellito A, Russell MM, Rosenthal RA. Looking Beyond Mortality Among Older Adults Who Are Frail and Considering Surgical Intervention. JAMA Surg. 2020;155(1):e194638. doi:10.1001/jamasurg.2019.4638
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